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■生年月日（任意） 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 年 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 月 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 日
■ご紹介者の氏名（任意）
■ご希望コース ・ロミロミ---６０分 ７５００円・・・うつ伏せ全身・デコルテ ・ロミロミ---９０分 １００００円・・うつ伏せ全身＆仰向け脚・お腹・デコルテ ・ショートロミ---３０分 ３０００円 ・ショートロミ---５０分 ５０００円 ・ロミノホ---２０分 ２０００円 ・フェイシャル---５０分 ￥５０００（期間限定2月19日まで￥４０００） ・ロミロミ＋フェイシャル---９０分 ￥１００００（期間限定2月19日まで￥８０００） ・ロミロミ＋フェイシャル---１２０分 ￥１２５００（期間限定2月19日まで￥１００００）
■ご希望日・時間
※営業時間 １１：００〜１９：００
第１希望日： 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 月 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 日 １１：００〜 １２：００〜 １３：００〜 １４：００〜 １５：００〜 １６：００〜 １７：００〜 １８：００〜
第２希望日： 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 月 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 日 １１：００〜 １２：００〜 １３：００〜 １４：００〜 １５：００〜 １６：００〜 １７：００〜 １８：００〜
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